首先介绍一下放射性肺炎，放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。
研究的目的
由于对于患有霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的病人，在接受放疗之前可能接受过其他的化学治疗等因素，在现代的研究中很少的研究考虑到单一调强放疗（IMRT）和放射性肺炎之间的关系，因此本篇论文研究的内容是调强放疗和放射性肺炎的发病率及临床和剂量学的风险因素。
方法和材料
本论文以2009-2013年150位患有霍奇金和非霍奇金淋巴瘤病人的临床和放射记录作为原始材料，以RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的毒性定义为标准，采用皮尔森卡方检验和多项logistic回归分析的方法处理。
实验结果
对110名患者放射治疗作为巩固治疗，40例患有复发或难治性疾病。全部案例中RP（RTOG等级1-3）的总发生率为14％。对于接受复发或难治性疾病放射治疗的患者（25％）与接受巩固治疗的患者（10％）RP的风险增加。几个剂量学参数预测RP，包括平均肺剂量> 13.5Gy，V20> 30％，V15> 35％，V10> 40％，V5> 55％。其中 V5> 55％的卡方值最高（X^2=19.37）。
结论
在所有的剂量学因素当中，对大体积肺的小剂量处理具有较强的预测能力，其中，对于复发疾病正在接受挽救性化疗的病人以及接受移植前放射性治疗的病人患有放射性肺炎的风险最大。
Introduction
我们已经知道，在初始系统的治疗之后巩固性的放射性治疗有助于提高霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤无事件生存率，除此之外，对于复发或难治性疾病患者，放射治疗（RT）可以有效控制局部疾病的恶化，然而一个正在进行的课题是，有关放射性治疗带来的慢性毒性，例如，霍奇金患者淋巴瘤患者中大多数接受过博来霉素，人们的关注的重点是博来霉素和肺部辐射叠加造成的肺毒性的影响。
放射性肺炎是接受胸部放射治疗剂量的主要的毒性限制。放射性肺炎一般出现在放射性治疗的1-6个月之后，会出现干咳，呼吸困难，低烧和胸痛等症状。
最开始关于放射性肺炎的预测是建立在非小细胞肺癌的基础上的，Graham等人对99名接受3D适形放疗病人研究后，提出V20的百分比和平均肺剂量和放射性肺炎相关，但是几乎没有出版物讨论体积-剂量指标是否能对淋巴癌进行预测。
Koh等人发现在2003-2005间的64位病人患有霍奇金淋巴癌具有较低的放射性肺炎的发生率，他们确定36%的V20和14Gy的MLD患有放射性肺炎RTOG2级的概率超过11%。
由于调强放疗用于肺癌病人的治疗，肺部可以接受更低的肺部接受量例如5，10等，V5v10等也似乎比起V20表现出更强的与放射性肺炎的相关性。据我们所知，还没有研究关于淋巴瘤病人接受放射性治疗的剂量学因素与反射性肺炎之间关系的论文，因此我们的目标是确定在这些病人放射性肺炎的发生率和临床和放射剂量学因素和放射性肺炎的潜在关系。
Methods and Materials
- 测量时，总的肺容量不排除GTV,CTV和PTV。
- 证明有说服力，排除其他因素。
Statistical analysis
皮尔森卡方检测用于检验实际频数和理论频数是否较为接近。ROC分析和logistic回归用于评估剂量学因素是否可以预测放射性肺炎。对RP风险和相应剂量阈剂量的最佳值由ROC曲线确定，多项logistic模型确定放射性肺炎的独立预测因子。除此之外，单独的logistic模型每个测试不同的剂量学参数。对于每个模型，获得对应的卡方值测试相对于除了剂量学参数外所有协变量的基线模型的拟合性。P值小于0.05被认为具有统计学意义。
Results
表1中列出了研究中包括的150名患者的特征，表2显示治疗细节。在150名患者中，40名患者复发或患顽固疾病并接受补救性化疗，这40人中30人接受自体干细胞移植，6人同种异体干细胞移植或两者都接受有1人。
21例患者（占整个组的14％）在完成RT后中位数为2.04个月发生肺炎（范围：0.33-9.18个月）。 RP是9级的1级病例，2例2级，10例3级（表3）。 没有患者有4级或5级RP。 所有患者的严重（3级）RP的发生率为6.7％。 在初始化疗后接受放射作为巩固治疗的110例患者中，RP的发生率均为10％。在接受补救性化疗的40例复发或难治性疾病患者中，RP的发生率显着高于25％（P=.019）。
对于21例发生RP的患者，中位MLD为12.9 Gy（范围：8.2-16.3 Gy），而未发生RP的患者为10.3Gy（范围：3.8-16.0 Gy）。 RP患者（范围：38％-66％）的相应V5为58％，而未患RP的患者为49％（范围：23％-64％）。 分析的其他剂量测定参数列于表4中。
表5中列出了潜在预测RP的剂量和临床因素。对于所有检测的剂量学参数（V25，V20，V15，V10，V5和MLD），生成ROC以确定剂量学参数最佳界限值。
发现预测的唯一临床因素RP的发展是复发或难治性的病史疾病，为其进行移植或抢救化疗（或两者兼而有之）。在接受移植的患者中，在移植前或移植后接受RT的患者的RP率之间没有显着差异（PZ.501）（表5）。
在逻辑回归中，剂量测定剂量 - 体积和MLD参数仍然显着（表6）。 挽救化疗史（优势比[OR] Z 3.00,95％可信区间[CI]：1.16-7.75，PZ.023）和移植（OR Z 2.71,95％CI：1.04-7.07，PZ.042）保持独立单变量分析中RP的预测因子。
在多变量模型中测量每一个可能的剂量学阈值，从V5到V25的每个截止值都是显着的。 然而，似然比c2值为 该模型的最大值包括V5剂量因子，其中V5> 55％（似然比c2 Z 19.37），突出显示该剂量学参数的强度，用于预测肺炎风险的变化（表E1;在线提供的MLD也很强 相反，最低似然比c2值是V20> 30％（似然比c2 Z 8.33）。
Discussion
这种肺损伤机制在使用三维适形RT计划治疗的患者中不明显，因为接受5Gy的肺体积通常不大于接受20Gy的体积。因此与3D适形放疗相比，IMRT中应考虑不同的剂量测定参数。
因为几乎所有接受补救性化疗的患者都接受了自体或同种异体干细胞移植，所以在本实验中我们无法评估，单独的补救性化疗可以独立的增加相对于移植的风险。除此之外，在目前的研究中，使用的肺容量并未排除任何靶体积，如果使用本报告中确定的阈值，则应考虑这一点。
Conclusions
总之，MLD和低剂量参数如V5，V10和V15是用IMRT治疗淋巴瘤患者RP发展的重要预测因子。 接受挽救性化疗并接受造血干细胞移植的复发或难治性疾病患者RP的风险特别高。 无论如何，当使用IMRT治疗霍奇金或非霍奇金淋巴瘤的总肺中> 55％接受5Gy时，RP的风险接近35％。